본인부담상한제 사전급여 사후환급 차이와 환급금 제외 항목, 요양병원 입원일수 상한과 지급 후 환수 대상
본인부담상한제 사전급여 사후환급 차이
돌려받을 금액을 직접 계산해 봤는데 실제와 맞지 않는다면, 대개 출발점이 다릅니다.
본인부담상한제는 국민건강보험법 시행령 제19조에 근거한 제도입니다.
환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 부담합니다.
상한액은 연평균 보험료 수준에 따라 7개 구간으로 나뉘며, 소득이 낮을수록 낮게 설정됩니다.
여기서 돈이 나가는 방식이 둘로 갈립니다.
| 구분 | 사전급여 | 사후급여 |
|---|---|---|
| 해당 상황 | 동일한 요양기관에서 진료를 받다가 그 해 본인부담금이 최고 상한액을 넘어선 경우 | 여러 병·의원과 약국에 나눠 낸 경우 |
| 처리 방식 | 환자는 상한액까지만 부담, 넘는 금액은 병원이 공단에 직접 청구 | 공단이 연간 본인부담금을 합산해 다음 해 8월 말경 정산 후 지급 |
| 환자 신청 | 필요 없음 | 필요 |
한 가지 예외가 있습니다.
2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 적용에서 제외됐습니다.
요양병원 이용자는 자동 감면 경로가 아니라 이듬해 정산 경로로 넘어간다는 의미입니다.
실제로는 사후급여에 해당하는 사례가 훨씬 많습니다.
한 병원에서만 수백만 원대 본인부담금이 쌓이는 경우가 드물기 때문입니다.
자동으로 처리되는 쪽은 소수고, 다수는 정산을 기다리는 쪽에 놓입니다.
아무 신청도 안 했는데 이미 처리가 끝나 있는 쪽은 티가 나지 않습니다.
잘 굴러간 제도는 원래 기억에 남지 않습니다.
뭔가 잘못됐을 때만 이름을 알게 됩니다.
본인부담상한제 환급금 제외 항목
영수증 총액을 기준으로 계산하면 숫자가 맞지 않습니다.
이 제도가 쓰는 자는 다른 자이기 때문입니다.
합산 대상은 건강보험이 적용된 본인부담금입니다.
다음 항목은 아무리 많이 지출해도 연간 본인부담총액에서 빠집니다.
| 제외 항목 | 내용 |
|---|---|
| 비급여 진료비 | 건강보험이 적용되지 않는 항목. 보험 적용을 받지 못한 MRI 비용이 대표적입니다. |
| 선별급여 본인부담금 | 효과나 비용 대비 가치를 더 지켜볼 필요가 있어 본인부담률을 높게 매겨둔 항목 |
| 전액본인부담 진료비 | 본인부담액 전부를 환자가 내도록 정해진 진료 |
| 상급병실 입원료 | 2~3인실 입원료 |
| 임플란트, 추나요법 | 해당 항목의 본인일부부담금 |
| 체납 중 받은 진료 | 보험료를 체납한 상태에서 받은 진료 |
이 목록을 보면 제도의 성격이 드러납니다.
환자 입장에서 부담이 가장 크게 느껴졌던 항목들이 계산에서 빠져 있습니다.
병실 차액이나 비급여 검사가 그렇습니다.
저는 이 제도를 총 의료비를 막아주는 장치로 읽으면 오해가 생긴다고 봅니다.
건강보험이 이미 인정한 범위 안에서 과도한 부담이 발생했을 때, 그 부분을 되돌리는 장치에 가깝습니다.
보호 범위가 건강보험 급여의 경계선과 같이 움직인다는 뜻입니다.
병원비 영수증에는 이미 칸이 나뉘어 있습니다.
아래쪽에 구분해서 인쇄돼 있는데, 총액만 확인하고 반으로 접습니다.
저도 오래 그랬습니다.
그 두 칸이 나중에 계산에 들어가는 돈과 안 들어가는 돈을 가르고 있다는 걸 알고 나서야 눈이 갔습니다.
순서가 문제라고 봅니다.
제도를 이해하는 시점은 대체로 다 끝난 뒤입니다.
정작 갈림길은 진료실 안에서 지나갑니다.
병실을 고를 때, 검사 하나를 더 할지 말지 대답할 때. 그 자리에서는 다들 급하고, 설명은 짧고, 판단할 시간이 없습니다.
그래서 저는 여기서 "그럼 이건 하지 마세요" 쪽으로 가고 싶지는 않습니다.
필요한 검사는 필요한 것이고, 몸이 우선입니다.
다만 그 자리에서 한 번 물어보는 것과 안 물어보는 건 다르다고 봅니다.
보험 적용이 되는 항목인지 아닌지, 이 한 줄만 확인해도 나중에 숫자가 안 맞아 당황할 일이 줄어듭니다.
머릿속으로 미리 금액을 계산해둔 분들이 특히 그렇습니다.
실제 금액은 대체로 그보다 작게 나오고, 그 차이가 제도에 대한 불신으로 넘어갑니다.
제도가 약속한 적 없는 것을 기대했다가 생기는 실망에 가깝습니다.
요양병원 입원일수 상한
소득이 같아도 상한액이 갈리는 경우가 있습니다.
2018년부터 1분위에서 5분위까지는 요양병원 입원일수에 따라 상한액이 다르게 적용됩니다.
기준선은 120일입니다.
요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 같은 소득 구간이라도 더 높은 상한액이 적용됩니다.
상한액이 높아진 만큼 돌려받는 금액은 줄어듭니다.
공단이 제시한 예시에서도 이 구분이 나타납니다.
같은 하위 소득 구간이라도 요양병원 입원일수 120일 이상 여부에 따라 적용되는 상한액이 달라지고, 최종 환급액에서 수백만 원 단위의 차이가 발생합니다.
소득만 보는 제도가 아니라는 점이 여기서 확인됩니다.
어떤 종류의 기관에서 얼마나 오래 입원했는지가 기준의 일부로 들어와 있습니다.
지급 후 환수 대상
받았다고 끝이 아닌 경우가 있습니다.
공단은 다음 사유가 확인되면 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지할 수 있습니다.
· 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우
· 제3자의 행위로 인한 진료 (가해자가 따로 있는 교통사고 등)
· 병원의 착오 청구가 확인된 경우
· 국고나 지방자치단체의 의료비 지원과 중복된 사후환급금이 확인된 경우
네 가지를 나란히 놓으면 하나의 원칙이 보입니다.
같은 의료비를 두 군데에서 메우는 상황을 차단한다는 것입니다.
가해자가 배상해야 할 몫, 다른 제도가 지원한 몫, 병원이 잘못 청구한 몫.
건강보험이 다시 부담할 자리가 아닙니다.
입금됐다고 완전히 닫힌 것도 아닙니다.
사고나 다른 지원이 얽혀 있는 상황이라면, 받고 나서 한동안은 그냥 두는 편이 마음이 편합니다.
애매하면 미리 물어보는 쪽이 낫습니다.
이 제도를 이해하는 기준선은 하나로 모입니다.
무엇을 냈는가가 아니라, 건강보험이 인정한 범위에서 누가 얼마를 부담했는가입니다.
제외 항목도, 요양병원 기준도, 환수 사유도 모두 같은 자 위에서 측정됩니다.
돌려받는 금액을 늘리는 방법은 사실 없습니다.
있다면 아프지 않는 것뿐인데, 그건 이 제도의 영역이 아닙니다.
※ 이 글은 제도 정보를 정리한 것으로 의학적 진단이나 처방을 대신하지 않습니다. 상한액 기준, 제외 항목, 환수 사유는 변경될 수 있으며, 개별 사안은 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 관할 지사에서 최종 확인하시기 바랍니다.
참고 및 출처
· 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내(국민건강보험법 시행령 제19조) 바로가기
· 국민건강보험공단 본인부담금환급금 안내 바로가기